城镇职工基本医疗保险医疗待遇政策指南

统筹基金当年最高支付限额:6.2万元

大额医疗费用补充保险详见中国人民财产保险股份有限公司《城镇职工大额医疗费用补充保险办事指南》

 

当年住院个人起付标准(元)

三级医院

二级医院

一级医院

第一次住院

800

620

500

第二次住院

700

520

400

第三次住院

600

420

300

当年住院累计医疗费用

三级医院

二级医院

一级医院

起付线~10000

(含10000元)

138

116

94

10000元-30000

(含30000元)

75

64

42

30000元-最高支付限额

32

22

11

括号内为退休人员自付比例

 


  

  















   


  

  城镇职工医疗费用报销及转诊转院申请

一、异地费用报销(含转院转诊、异地居住、外出急诊、异地特殊门诊、长期异地生活):

(一)提供材料:

1.加盖医院公章的出院小结;

2.加盖医院公章的长短期医嘱单复印件;

3.加盖医院公章的正式财政或税务监制的住院收费原始票据;

4.加盖医院公章的医疗费用(住院 、特殊门诊)汇总清单;

5.有使用内植入材料的手术病人需提供加盖医院公章的手术记录单、内植入材料具体项目和单价;

6.参保人员在福建省内住院的需提供《福建省南平市基本医疗保险参保人员住院核对表》;

7.社会保障卡;

8.填写报销单;

9.医疗费的报销金额可直接转入参保人员的社会保障卡银行帐户,对于尚未启用社会保障卡金融功能的参保人员,应尽快启用社会保障卡金融功能。报销时需提供报销人的社会保障卡及身份证复印件;如委托代理,还需提供代理人的身份证复印件。

(二)注意事项:

1.报销日期截至1220日止,当年的费用来不及报销的可于第二年补报,须未超上年度统筹基金支付限额的范围,并列入第二年度统筹。

2.参保人员当年统筹基金支付超限额,进入商保未报销的医疗费用,应于次年1月底前到商保服务中心按规定报销。

3.参保人员报销材料如需他用,请先行复印。

二、输血单项费用报销需备材料:

1.加盖公章的医疗机构输血费用发票(原件);

2.加盖医院公章的医疗费用汇总清单;

3.加盖公章的医疗机构病历资料复印件;

4.加盖公章的输血前的血液检验报告单复印件;

5.加盖公章的输血记录单或配血报告单复印件;

6.社会保障卡;

7.填写报销单;

8.报销时需提供报销人已开通银行卡功能的社会保障卡及身份证复印件,如委托代理还需提供代理人的身份证复印件。

三、转诊转院申请:

(一)提供材料:

二级以上定点医疗机构填写的《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》,并遵循逐级转院的原则。

(二)注意事项:

1.每次转院转诊必须提供《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》,该表由医院副主任以上医师提出,医务科盖章、分管副院长审核签字;

2.要说明转往的医院。

3.未办转诊转院备案手续的参保人员,在南平以外福建省以内医院就诊发生的医疗费用,其统筹基金支付部分的20%需由个人承担,省外医院的其统筹基金支付部分的30%由个人承担;按规定办理转诊转院备案手续参加城镇职工基本医疗保险人员,在报销医疗费时个人需承担统筹基金支付部分的5%

 

城镇职工门诊特殊病种

一、申请门诊特殊病种:

申请特殊门诊均须提供二级以上(含二级)定点医院的专科副主任以上职称(或科主任)医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》,并加盖公章。

(一)提供材料:(以下由医院提供的材料均需加盖医院公章):

1.恶性肿瘤(5年内)放疗、化疗、免疫、内分泌治疗:首次明确诊断的出院小结或病理报告单及社会保障卡。

2.重症尿毒症透析治疗:肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。

3.结核病规范治疗:胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。

4.器官移植抗排斥反应治疗:出院小结、社会保障卡。

5.重性精神病:上一年门诊病历或出院小结、社会保障卡。

6.危重病抢救:抢救病历及检查报告单、社会保障卡。

7.高血压:胸片、心电图或心脏彩超的报告单,门诊病历或出院小结、社会保障卡。

8.糖尿病:(三个月前的)血糖报告或糖化血红蛋白报告单、出院小结、社会保障卡。胰岛素依赖型:出院小结或门诊病历、社会保障卡。

9.再生障碍性贫血:上一年血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。

10.慢性心功能衰竭:(三个月以上的病史)心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、社会保障卡。

11.系统性红斑狼疮:出院小结、社会保障卡。

12.血友病:凝血功能检查,FVIIIFIX检查或出院小结,社会保障卡。

13.帕金森病:门诊病历或出院小结、社会保障卡。

14.重症肌无力:药物试验、肌电图或出院小结、社会保障卡。

15.肝硬化失代偿期:肝功检查、B超或内镜检查;肝活细胞检查;出院小结、社会保障卡。

16.强直性脊柱炎:骶髂关节影像学检查或出院小结、社会保障卡。

17.白内障门诊手术治疗:裂隙灯检查和需要手术的门诊病历记录。

(二)注意事项:

1.结核病规范治疗、重性精神病、再生障碍性贫血,原已办理以上特殊病种的参保人员,必须每年重新申请登记。首次申请上述门诊特殊病种的参保人员,经批准后方可享受相应的待遇;原已办理上述门诊特殊病种人员,在次年重新申请登记前若有发生特殊门诊费用,具备申请登记条件的,经审核后统筹基金予以支付;若不具备申请登记条件,已发生的费用统筹基金不予支付。

2.重症尿毒症透析;器官移植抗排斥反应治疗;高血压病;糖尿病;慢性心功能衰竭;系统性红斑狼疮;血友病;帕金森病;重症肌无力;肝硬化失代偿期;强直性脊柱炎,原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。

3.门诊危重病抢救可临时申请登记。

4.白内障门诊手术治疗登记有效期限为1个月。

5.恶性肿瘤(5年内)放疗、化疗、免疫、内分泌治疗登记一次有效期限5年(有效期限起算时间以确诊时间为准)。

6.按规定办理的所有门诊特殊病种均从登记之日起享受待遇。

二、门诊特殊病种的起付线是多少?

门诊特殊病种的起付线有700元、1203元两个标准。

起付线700元的病种有:结核病规范治疗;重性精神病;危重病抢救(危重病抢救与其余门诊特殊病种同时使用时,分别计算统筹基金和起付线);高血压病;糖尿病;慢性心功能衰竭;血友病;帕金森病;重症肌无力;强直性脊柱炎;肝硬化失代偿期;白内障门诊手术治疗。

起付线1203元的病种有:恶性肿瘤(5年内)放化疗、免疫、内分泌治疗;重症尿毒症透析;器官移植抗排异反应治疗;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮。

三、门诊特殊病种的支付限额分别是多少?

1.重性精神病;危重病抢救;结核病规范治疗年度内最高门诊统筹基金支付2000元。

危重病抢救可以与其余门诊特殊病种(除恶性肿瘤放化疗;重症尿毒症透析;器官移植抗排斥反应治疗;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮外)支付限额累加。其余同时申请二种及以上的门诊特殊病种统筹基金按最高标准的病种限额支付。

2.单纯高血压病;单纯糖尿病;慢性心功能衰竭;重症肌无力;强直性脊柱炎年度内最高门诊统筹基金支付3000元。

3.白内障门诊手术治疗年度内最高门诊统筹基金支付4000元。

4.血友病;帕金森病;肝硬化失代偿期;胰岛素依赖型糖尿病;慢性心功能衰竭并发高血压及同时患有糖尿病、高血压病年度内最高门诊统筹基金支付5000元。

5.恶性肿瘤(5年内)放化疗、免疫、内分泌治疗;系统性红斑狼疮;再生障碍性贫血年度内最高门诊统筹基金支付10000元。

6.器官移植抗排异反应治疗费用限额:

a.器官移植手术当年(术后的第1年),患者门诊特殊病种发生的医疗费用不设具体限额,但年度内住院和门诊特殊病种医疗费用累计报销不超过统筹基金和大病医疗费用补充保险最高支付限额之和。

b.器官移植术后的第2-4年(以自然年划分),患者门诊特殊病种发生的医疗费用,年度内统筹基金和大额医疗费用补充保险合计最高支付不超过8万元(其中,统筹基金支付5.5万元,其余部分由大额医疗费用补充保险支付,且以后年度不随统筹基金最高支付限额的调整而调整。下同)

c.器官移植术第5-6年,患者门诊特殊病种发生的医疗费用,年度内统筹基金和大额医疗费用补充保险合计最高支付不超过7万元。

d.器官移植术后的第7-8年,患者门诊特殊病种发生的医疗费用,年度内统筹基金和大额医疗费用补充保险合计最高支付不超过6万元。

e.器官移植术后9年以上,患者门诊特殊病种发生的医疗费用,年度内统筹基金最高支付不超过5.5万元

  7.重症尿毒症透析年度内统筹基金最高支付62000元。

 

咨询电话:12333

服务窗口(参保缴费)8630012 8870993 8841096 8870963 8870965

服务窗口(医疗待遇)8859108 8870967 8835798 8870950

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