乡居民基本医疗保险医疗待遇政策指南

住院起付线、基金支付比例和封顶线

项目

医疗机

构等级

起付线

(元)

政策范围内基金支付比例

统筹基金支付封顶线(万元/年)

一级

50

≤500元

>500元

10

70%

90%

二级

400

80%

三级

600

60%

省内统筹区域外定点医疗机构

800

45%

省外定点医疗机构

35%

 

普通门诊

医疗机构

单次基金支付限额

单次政策范围内报销比例

年度基金支付封顶线

一级

30

70%

200(含村级50元)

一体化村级

10

40%

50

城乡居民医疗费用报销

一、异地费用报销

(一)提供材料:

1.加盖医院公章的正式财政或税务监制的住院收费原始票据;

2.加盖医院公章的医疗费用(住院 、特殊门诊)汇总清单;

3.加盖医院公章的出院小结;

4.加盖医院公章的长短期医嘱单复印件;

5.有使用内植入材料的手术病人需提供加盖医院公章的手术记录单、内植入材料具体项目和单价;

6. 提供参保人员已开通银行功能的社会保障卡及身份证复印件。

(二)注意事项:

1. 参保人员报销材料如需他用,请先行复印。

2. 因意外受伤住院的参保人员,必须提供《南平市基本医疗保险外伤性质认定申请表》

3.就诊医院须为就医地医保定点医疗机构。

二、按病种付费报销所需材料:

1、加盖医院公章的正式财政或税务监制的住院收费原始票据。

2、加盖医院公章的出院小结。

3、有使用内植入材料的手术病人需提供加盖医院公章的手术记录单,内植入材料具体项目名称和单价。

4、提供参保人员已开通银行功能的社会保障卡及身份证复印件。

城乡居民门诊特殊病种

一、申请门诊特殊病种:

申请特殊门诊均须提供二级以上(含二级)定点医院的专科副主任以上职称(或科主任)医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》,并加盖公章

(一)提供材料:(以下由医院提供的材料均需加盖医院公章):

1.慢性髓细胞性白血病:明确诊断的出院小结。

2.儿童白血病:明确诊断的出院小结。

3.重症尿毒症门诊透析治疗:明确诊断的出院小结或门诊病历及肾功能报告单。

4.恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗(含白血病,五年内免疫、内分泌治疗):首次明确诊断的出院小结或病理报告单。

5.重性精神病:明确诊断的出院小结或门诊病历。

6.耐多药肺结核:明确诊断的出院小结。

7.甲状腺功能亢进:明确诊断的出院小结或T3T4(或FT3FT4)、FSH检验报告单。

8.血友病:明确诊断的出院小结。

9.苯丙酮尿症:明确诊断的出院小结。

10.器官移植抗排斥反应治疗:明确诊断的出院小结。

11.再生障碍性贫血:首次明确诊断的出院小结。

12.系统性红斑狼疮:明确诊断的出院小结。

13.肝硬化失代偿期:明确诊断的出院小结。

14.癫痫病:明确诊断的出院小结或门诊病历。

15.慢性肾炎:明确诊断的出院小结。

16. 儿童听力障碍(干预):1、接受自觉性纯音听力检查后,其优耳听力损失达41分贝以上者。2、无法接受自觉性纯音听力检查时,由听力检查师以他觉性听力检查方式测定后认定者。

17. 脑卒中及后遗症:明确诊断脑梗塞、脑出血及后遗症的出院小结。

18. 慢性阻塞性肺疾病:明确诊断的出院小结或肺功能检查:FEVI80%FEVI/FVC70%

19. 慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期):乙肝表面抗原阳性或丙肝病毒核糖核酸测定超过正常参考值,且肝功能检查:谷丙转氨酶(ALT)升高。

20. 结核病辅助治疗:胸片和痰培养报告单或明确诊断的出院小结。

21.慢性心功能衰竭:明确诊断的出院小结。

22. 高血压病(Ⅱ期以上):明确诊断的出院小结或门诊病历,并符合以下条件之一:1、心电图提示左室高电压/心脏超声提示左心室增大:室间隔或左室后壁厚度11mm;2、眼底检查:眼底动脉普遍或局部变窄,动静脉比例达1:2以上或有出血、渗血、视乳头水肿;3、血肌酐浓度升高甚至达到肾功能衰竭的标准;4、脑血管意外或高血压脑病。

23.糖尿病:明确诊断的出院小结或门诊病历及空腹血糖、糖化血红蛋白报告单。胰岛素依赖型糖尿病:明确诊断的出院小结或门诊病历。

24. 支气管哮喘:明确诊断的出院小结。

25. 特殊用药:可证明病情在医保限定支付范围内的基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、明确诊断的出院小结或门诊病历。

(二)注意事项:

1.结核病辅助治疗、特殊用药的登记有效期为1年,起算时间从登记之日起。期满后需继续用药治疗的,需重新申请,并办理登记手续。

2.恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗(含白血病,五年内免疫、内分泌治疗)、再生障碍性贫血的登记有效期为5年,起算时间以确诊时间为准。如病情复发、转移的,须重新登记备案,登记有效期起算时间为复发或转移的确诊时间。

3.按规定办理的所有门诊特殊病种均从登记之日起享受待遇。

4.南平市统筹区内定点医疗机构无法诊治的特殊病种患者,由统筹区内二级及以上定点医疗机构填写《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》,经医保经办机构登记备案后,可在我省范围内定点救治的医疗机构刷卡结算。

二、特殊病种的分类和支付标准:

类别

病种名称

起付标准

医保基金支付比例

年度最高支付定(限)额

甲类

慢性髓细胞性白血病

不设起付线

政策范围内费用医保基金支付比例70%

77000

儿童白血病标危组

56000

70000

儿童白血病中危组

乙类

重症尿毒症门诊透析治疗

不设起付线

政策范围内费用医保基金支付比例70%

60000

恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗(含白血病,五年内免疫、内分泌治疗)

10000

重性精神病

5000

耐多药肺结核

10000

甲状腺功能亢进

15000

血友病

5000

苯丙酮尿症

16000

丙类

器官移植抗排斥反应

起付线200

政策范围内费用医保基金支付比例:二级医疗机构70%,三级医疗机构60%,省内统筹区域外45%。限二级以上医疗机构。

8000

再生障碍性贫血

8000

系统性红斑狼疮

5000

肝硬化失代偿期

8000

癫痫病

5000

慢性肾炎门诊治疗

5000

儿童听力障碍(干预)

5000

脑卒中及后遗症

5000

慢性阻塞性肺疾病

5000

慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)

5000

丁类

结核病辅助治疗

起付线200

政策范围内费用医保基金支付比例:一级医疗机构80%,二级医疗机构70%,三级医疗机构60%,省内统筹区域外45%

3000

慢性心功能衰竭

3000

高血压病(期以上)

3000

糖尿病

3000

支气管哮喘

3000

 

注:1.有登记高血压、糖尿病两种特殊病种的,年度内统筹基金最高支付5000元。

2.经医保经办机构报备登记使用特殊用药的,不设起付钱,政策范围内费用医保基金支付比例70%,年度最高支付限额为100000元。

 

 

医疗待遇服务窗口咨询电话:

延平区:8638390   建瓯市:3820089 3820079

建阳区:5633633   武夷山:5317856 5306079

     顺昌县:7853772  邵武市:8366357

光泽县:7922002  松溪县:2325849 2333296

政和县: 3330055   浦城县:2832133

市本级:8859108 8870967

投诉电话:投诉电话:8069193 8847089

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