城镇职工基本医疗保险医疗待遇政策指南

  住院起付线、个人自付比例、最高支付限额

  

  统筹基金当年最高支付限额:6.2万元

 

当年住院个人起付标准(元)

三级医院

二级医院

一级医院

第一次住院

800

620

500

第二次住院

700

520

400

第三次住院

600

420

300

当年住院累计医疗费用

三级医院

二级医院

一级医院

起付线~10000元

(含10000元)

13(8)

11(6)

9(4)

10000元-30000元

(含30000元)

7(5)

6(4)

4(2)

30000元-最高支付限额

3(2)

2(2)

1(1)

括号内为退休人员自付比例

 


  


  
  
  
  
  
  
  
  
  

一、异地费用报销(含转外就医、异地居住、未办转外就医、异地急诊):

(一)提供材料:

1.加盖医院公章的正式财政或税务监制的住院收费原始票据;

2.加盖医院公章的医疗费用(住院 、特殊门诊)汇总清单;

3.加盖医院公章的出院小结;

4.加盖医院公章的长短期医嘱单复印件;

   5.有使用内植入材料的手术病人需提供加盖医院公章的手术记录单、  内植入材料具体项目和单价;

6.在福建省内就医需提供《福建省南平市基本医疗保险参保人员异地住院核对表》;

7.提供参保人员已开通银行卡功能的社会保障卡及身份证复印件。

(二)注意事项:

1.当年的费用来不及报销的可于第二年补报,须未超上年度统筹基金支付限额的范围,并列入第二年度统筹。

2.参保人员当年统筹基金支付超限额,进入商保未报销的医疗费用,应于次年1月底前到商保服务中心按规定报销。

3.参保人员报销材料如需他用,请先行复印。

4.因意外受伤住院的参保人员,必须提供《南平市基本医疗保险外伤性质认定申请表》。

5.就诊医院须为就医地医保定点医疗机构。

二、输血单项费用报销需备材料:

1.加盖医院公章的医疗机构输血费用发票(原件);

2.加盖医院公章的医疗费用汇总清单;

3.加盖医院公章的医疗机构病历资料复印件;

4.加盖医院公章的输血前的血液检验报告单复印件;

5.加盖医院公章的输血记录单或配血报告单复印件;

6.提供参保人员已开通银行卡功能的社会保障卡及身份证复印件。

三、按病种付费报销所需材料:

1、加盖医院公章的正式财政或税务监制的住院收费原始票据。

2、加盖医院公章的出院小结。

3、有使用内植入材料的手术病人需提供加盖医院公章的手术记录单,内植入材料具体项目名称和单价。

4、在福建省内就医需提供《福建省南平市基本医疗保险参保人员异地住院核对表》。

5、提供参保人员已开通银行卡功能的社会保障卡及身份证复印件。

四、转外就医申请:

(一)提供材料:

二级以上定点医疗机构填写的《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》,并遵循逐级转院的原则。

(二)注意事项:

1.每次转外就医必须提供《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医报备表》,该表由医院副主任以上医师提出,医务科盖章、分管副院长审核签字;

2.转省内要说明转往的医院。

3.按规定办理转外就医备案手续的参保人员,在报销医疗费时个人需承担统筹基金支付部分的10%;未办转外就医备案手续的参保人员,其统筹基金支付部分的30%由个人承担。

 

一、申请门诊特殊病种:

申请特殊门诊均须提供二级以上(含二级)定点医院的专科副主任以上职称(或科主任)医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》,并加盖公章。

(一)提供材料:(以下由医院提供的材料均需加盖医院公章):

1.恶性肿瘤(5年内)放疗、化疗、免疫、内分泌治疗:首次明确诊断的出院小结或病理报告单。

2.重症尿毒症透析治疗:明确诊断的出院小结或门诊病历及肾功能报告单。

3.结核病规范治疗:胸片和痰培养报告单或明确诊断的出院小结。

4.器官移植抗排斥反应治疗:明确诊断的出院小结。

5.重性精神病:明确诊断的出院小结或门诊病历。

6.危重病抢救:抢救病历及检查报告单。

7.高血压:明确诊断的出院小结或门诊病历,并符合以下条件之一:1、心电图提示左室高电压/心脏超声提示左心室增大:室间隔或左室后壁厚度≥11mm;2、眼底检查:眼底动脉普遍或局部变窄,动静脉比例达1:2以上或有出血、渗血、视乳头水肿;3、血肌酐浓度升高甚至达到肾功能衰竭的标准;4、脑血管意外或高血压脑病。

8.糖尿病:明确诊断的出院小结或门诊病历及空腹血糖、糖化血红蛋白报告单。胰岛素依赖型糖尿病:明确诊断的出院小结或门诊病历。

9.再生障碍性贫血:首次明确诊断的出院小结。

10.慢性心功能衰竭:明确诊断的出院小结。

11.系统性红斑狼疮:明确诊断的出院小结。

12.血友病:明确诊断的出院小结。

13.帕金森病:明确诊断的出院小结或门诊病历。

14.重症肌无力:明确诊断的出院小结。

15.肝硬化失代偿期:明确诊断的出院小结。

16.强直性脊柱炎:明确诊断的出院小结。

17.白内障门诊手术治疗:需要手术的门诊病历记录。

18.特殊用药:可证明病情在医保限定支付范围内的基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、明确诊断的出院小结或门诊病历。

19.支气管哮喘:明确诊断的出院小结或明确诊断的门诊病历及肺功能检查有阻塞性或混合性通气功能障碍的报告。

20.癫痫:明确诊断的出院小结或门诊病历。

(二)注意事项:

1.结核病规范治疗、特殊用药的登记有效期为1年,起算时间从登记之日起。期满后需继续用药治疗的,需重新申请,并办理登记手续。

2.恶性肿瘤(5年内)放疗、化疗、免疫、内分泌治疗;再生障碍性贫血的登记有效期为5年,起算时间以确诊时间为准。如病情复发、转移的,须重新登记备案,登记有效期起算时间为复发或转移的确诊时间。

3.重症尿毒症透析;器官移植抗排斥反应治疗;高血压病;糖尿病;慢性心功能衰竭;系统性红斑狼疮;血友病;帕金森病;重症肌无力;重性精神病;强直性脊柱炎;癫痫;支气管哮喘;肝硬化失代偿期,原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。

4.门诊危重病抢救可临时申请登记。

5.白内障门诊手术治疗登记有效期限为1个月。

 6.按规定办理的所有门诊特殊病种均从登记之日起享受待遇。

二、门诊特殊病种的起付线是多少?

门诊特殊病种的起付线有700元、1203元两个标准。

起付线700元的病种有:结核病规范治疗;重性精神病;危重病抢救(危重病抢救与其余门诊特殊病种同时使用时,分别计算统筹基金和起付线);高血压病;糖尿病;支气管哮喘;癫痫;慢性心功能衰竭;血友病;帕金森病;重症肌无力;强直性脊柱炎;肝硬化失代偿期;白内障门诊手术治疗。

起付线1203元的病种有:特殊用药;恶性肿瘤(5年内)放化疗、免疫、内分泌治疗;重症尿毒症透析;器官移植抗排异反应治疗;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮。

三、门诊特殊病种的支付限额分别是多少?

1.危重病抢救:结核病规范治疗年度内最高门诊统筹基金支付2000元。

危重病抢救可以与其余门诊特殊病种(除恶性肿瘤放化疗;特殊用药;

重症尿毒症透析;器官移植抗排斥反应治疗;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮外)支付限额累加。其余同时申请二种及以上的门诊特殊病种统筹基金按最高标准的病种限额支付。

2.单纯高血压病;单纯糖尿病;慢性心功能衰竭;重症肌无力;强直性脊柱炎年度内最高门诊统筹基金支付3000元。

3.白内障门诊手术治疗年度内最高门诊统筹基金支付4000元。

4.血友病;帕金森病;肝硬化失代偿期;重性精神病;支气管哮喘;癫痫;胰岛素依赖型糖尿病;慢性心功能衰竭并发高血压及同时患有糖尿病、高血压病年度内最高门诊统筹基金支付5000元。

5.恶性肿瘤(5年内)放化疗、免疫、内分泌治疗;系统性红斑狼疮;再生障碍性贫血年度内最高门诊统筹基金支付10000元。

6.器官移植抗排异反应治疗费用限额:

a.器官移植手术当年(术后的第1年),患者门诊特殊病种发生的医疗费用不设具体限额,但年度内住院和门诊特殊病种医疗费用累计报销不超过统筹基金和大病医疗费用补充保险最高支付限额之和。

b.器官移植术后的第2-4年(以自然年划分),患者门诊特殊病种发生的医疗费用,年度内统筹基金和大额医疗费用补充保险合计最高支付不超过8万元(其中,统筹基金支付5.5万元,其余部分由大额医疗费用补充保险支付,且以后年度不随统筹基金最高支付限额的调整而调整。下同)

c.器官移植术第5-6年,患者门诊特殊病种发生的医疗费用,年度内统筹基金和大额医疗费用补充保险合计最高支付不超过7万元。

d.器官移植术后的第7-8年,患者门诊特殊病种发生的医疗费用,年度内统筹基金和大额医疗费用补充保险合计最高支付不超过6万元。

e.器官移植术后9年以上,患者门诊特殊病种发生的医疗费用,年度内统筹基金最高支付不超过5.5万元

7.重症尿毒症透析、特殊用药,年度内统筹基金最高支付62000元。

 

 

医疗待遇服务窗口咨询电话:

延平区:8638396  建瓯市:3820089 3820079

建阳区:5837857  武夷山:5317856 5306079

顺昌县:7853772  邵武市:8366357

光泽县:7930730  松溪县:2325849 2333296

政和县: 3330055   浦城县:2831778

市本级:8859108 8870967

 

投诉电话:8069193 8847089

南平市医疗保障基金管理中心网址:

www.fjnpyb.com.cn

 

   

 

南平市医疗保障基金管理中心 版权所有
ICP备案编号:闽ICP备08108812号 网站标识码:3507000010